糖尿病管理案例

案例提交单位：徐州市云龙社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-01-21

Ø  患者年龄：65

Ø  病例类型：            目前甘精胰岛素联合OAD治疗3个月不达标患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患有2型糖尿病27年合并糖尿病周围神经病，目前用药方案：甘精胰岛素(晚20u) 口服降糖药二甲双胍 口服甲钴胺，阿司匹林肠溶片，瑞舒伐他汀

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　糖尿病周围神经病(心律失常，偶发房早，T波改变)

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：9.25 mmol/l

Ø  餐后血糖值：11.6 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：11.3 %

5、其他实验室相关检查结果

Ø  抗胰岛素抗体：阴性

Ø  空腹胰岛素：9.65 mIU/L

Ø  口服C肽：0.14nmol/L

 6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  糖尿病周围神经病

 7、治疗方案

　　门冬胰岛素30R,早20u晚18u口服降糖药二甲双胍 口服甲钴胺，阿司匹林肠溶片，瑞舒伐他汀

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-08

Ø  复诊空腹血糖值：6.5 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.7  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：5.9  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　门冬胰岛素30R早上20u晚上18u，结合口服降糖药，神经病变药甲钴胺，抗凝药阿司匹林肠溶片等效果满意，病人依从性好。

三、案例管理经验

　　病例概括：患者吴继华，65岁，患有2型糖尿病27年，有“红花”药物过敏史，患者于27年前无诱因始出现反复口渴，多饮，多尿伴体重减轻5kg，曾多次测血糖增高，于徐州当地医院确诊为糖尿病，曾服用过消渴丸，未正规服药，未控制饮食，血糖一直控制不理想，近三年来上述症状加重，出现双足疼痛、麻木，经检查，诊断为“糖尿病周围神经病变”，两年前曾就诊于徐州中医院，予甘精胰岛素注射晚20u血糖控制尚可，近来口渴，多饮多食加重，双足疼痛麻木加重来我院就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院进一步治疗。

　　诊断依据:根据病人主诉、既往检查及在本院诊断配合实验室检查：空腹血糖值9.25 mmol/l，餐后血糖值11.6mmol/l，糖化11.3%，晚餐前血糖9.9 mmol/l，晚餐后血糖8.1 mmol/l，即早餐后，晚餐前血糖升高，因而诊断明确。

　　治疗方案：予门冬胰岛素30R、二甲双胍、甲钴胺片等降血糖，改善微循环，营养末梢神经，对症综合治疗，密切观察病情变化，给予糖尿病教育

　　用药依据：门冬胰岛素30与基础胰岛素相比，预混胰岛素类似物有效降低血糖，且重度低血糖发生率与基础胰岛素相当。因预混胰岛素类似物的起效时间、作用峰值、作用持续时间接近生理性的胰岛素分泌，可同时兼顾空腹和餐后血糖的控制。临床治疗中，常有OAD治疗血糖不达标需要起始胰岛素治疗却不愿意每日多次注射胰岛素的患者，可选择起始每日1次门冬胰岛素30治疗。

　　疗效评估手段及依据：患者住院期间，将门冬30的注射剂量用为早24u晚22u结合口服降糖药，二甲双胍，阿卡波糖，降压药美托洛尔缓释片，检查结果显示检查空腹血糖6.5mmol/l，餐后2小时血糖9.7 mmol/l ，糖化5.9%, 血糖控制满意，患者出院以后经过患者自查血糖，同时监督控制饮食，保持运动量，回访得知血糖控制满意。

　　诊疗分析小节及管理心得：老年患者患糖尿病27余年，无家族糖尿病史，有相关药物过敏史，经过临床检查诊断明确，口服降糖降压药多年，使用胰岛素治疗时间不超2年，目前使用门冬胰岛素30R效果满意同时结合监督控制饮食，保持运动量，进行糖尿病教育，自我血糖监测，目前血糖控制基本满意，早上空腹控制在6-8之间，白天血糖控制在8-9之间，晚上在8-10之间，疗效评估患者基本满意。为了防止胰岛素治疗发生低血糖反应，应督促患者做好血糖控制工作，注意保持运动量和饮食习惯。