糖尿病管理案例

案例提交单位：徐州市云龙社区卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2019-02-25

Ø  患者年龄：65

Ø  病例类型：            目前联用2种口服降糖药控制不佳的患者

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患有2型糖尿病10余年同时患有冠心病、高血压3年余，目前用药方案：主要是门冬胰岛素30R,早22u晚20u结合口服降糖药阿卡波糖片、二甲双胍和美托洛尔缓释片，缬沙坦等

 3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压(130/80mmHg),冠心病(心率72次/分)配合药物美托洛尔缓释片

 4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：8.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：11.9 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：6.8%

5、其他实验室相关检查结果

　　抗胰岛素抗体：阴性 心电图：完全性右束支传导阻滞，T波改变

　　空腹胰岛素：14.17mIU/L 胸片:两肺纹理增粗，主动脉粥样硬化

　　C肽：0.4nmol/L

 6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压病

Ø  冠心病

 7、治疗方案

　　监督控制饮食，保持运动量，糖尿病教育，主要用药：门冬胰岛素30R早22u晚20u，结合口服降糖药阿卡波糖片，二甲双胍，降压药美托洛尔缓释片，缬沙坦等

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-15

Ø  复诊空腹血糖值：6.8  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.2   mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：5.9  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　门冬胰岛素30R早上24u晚上22u，结合口服降糖药，降压药 效果满意，病人依从性好。

三、案例管理经验

　　病例概括：患者刘甚兰，女，65岁，既往有“2型糖尿病、面神经麻痹、高血压病、颈椎病”病史10余年，有“冠心病、脑梗死”病史三年余。无糖尿病家族史。起病主要特征为无明显诱因始出现头晕，呈阵发性，以早晨及下午较重，同时伴有右面部麻木不适，右面部不自主抽动。患者进食无呛咳，饮水无呛咳，无视物旋转，无呼吸困难，无发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷，患者自服“拜阿司匹林、脑心通”，症状未见明显改善，目前用药门冬胰岛素30R,早22u晚20u结合口服降糖药阿卡波糖片、二甲双胍和美托洛尔缓释片，缬沙坦等

　　诊断依据： 体格检查：体温36.4℃，脉搏71次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg

　　实验室检查：空腹血糖值8.06 mmol/l，餐后血糖值11 .9mmol/l，糖化6.8%

　　诊断： 1.2型糖尿病 2.高血压病3.冠心病

　　治疗方案：主要用药：门冬胰岛素30R早24u晚22u，结合口服降糖药，二甲双胍，阿卡波糖，降压药美托洛尔缓释片,缬沙坦等

　　用药依据：门冬胰岛素30属于预混胰岛素类似物，预混胰岛素类似物有效降低血糖，且重度低血糖发生率与基础胰岛素相当。又因预混胰岛素类似物的起效时间、作用峰值、作用持续时间接近生理性的胰岛素分泌，可同时兼顾空腹和餐后血糖的控制。临床治疗中，常有OAD治疗血糖不达标需要起始胰岛素治疗却不愿意每日多次注射胰岛素的患者，可选择起始每日1次门冬胰岛素30治疗。

　　疗效评估手段及依据：患者住院前自查空腹血糖13mmol/l，早餐后2小时血糖11.9mmol/l ，感觉血糖控制不满意，来医院住院治疗15天，使用门冬30的注射剂量为早24u晚22u结合口服降糖药，二甲双胍，阿卡波糖，降压药美托洛尔缓释片，缬沙坦，检查结果显示空腹血糖值6.8mmol/l，餐后血糖值9.2mmol/l，糖化6% ，血糖控制良好，出院

　　诊疗分析小节及管理心得：此老年患者患糖尿病10余年，无家族糖尿病史，经过临床检查诊断明确，口服降糖降压药多年，使用胰岛素治疗时间不超1年，目前使用门冬胰岛素30R效果满意同时结合监督控制饮食，保持运动量，进行糖尿病教育，自我血糖监测，目前血糖控制基本满意，早上空腹控制在6-8之间，白天血糖控制在8-9之间，晚上在8-10之间，疗效评估患者基本满意。为了防止胰岛素治疗发生低血糖反应，应督促患者做好血糖控制工作，注意保持运动量和饮食习惯。