糖尿病管理案例

案例提交单位：上海市外滩社区医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别:

Ø  初诊日期：2018-12-10

Ø  患者年龄：57

Ø  病例类型：

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者于5年前无明显诱因出现多尿、口干、多饮，查血糖升高，诊断为糖尿病，采取单纯生活方式干预，空腹血糖波动在7-8mmol/L之间。2年前患者因血糖逐渐升高，开始口服二甲双胍及伏格列波糖治疗，后因胃肠道反应改服格列美脲及伏格列波糖,，空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后 2 小时血糖控制在12-14mmol/L 。

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　高血压病病史3年

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：7.5 mmol/l

Ø  餐后血糖值：14.2 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：7.8 %

5、其他实验室相关检查结果

　　体温 36.2℃，脉博82次/分，血压143/83mmHg，体重68kg，体重指数23.4kg/m2，心、肺、腹、神经系统查体未见异常，双侧足背动脉搏动正常。尿酮体(-)，尿蛋白(-)，尿糖(-)，血常规、肝功、肾功、血脂未见异常

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压

7、治疗方案

　　人胰岛素30R 早20U晚20U，二甲双胍500mg TID，餐后服用

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-05

Ø  复诊空腹血糖值：6.2 mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.0 mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.3  %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

　　安全有效降糖

三、案例管理经验

　　患者于5年前无明显诱因出现多尿、口干、多饮，查血糖升高，诊断为糖尿病，采取单纯生活方式干预，空腹血糖波动在7-8mmol/L之间。2年前患者因血糖逐渐升高，开始口服二甲双胍及伏格列波糖治疗，后因胃肠道反应改服格列美脲及伏格列波糖,，空腹血糖控制在8-10mmol/L，餐后 2 小时血糖控制在 12-14mmol/L 。

　　• 体格检查：体温 36.2 ℃ ，脉博 82 次 / 分，血压 143/83mmHg ，体重 68kg ，体重指数 23.4kg/m2 ，心、肺、腹、神经系统查体未见异常，双侧足背动脉搏动正常。空腹血糖 7.5mmol/L ，餐后 2 小时血糖 14.2mmol/L 。尿常规：尿酮体(-)，尿蛋白(-)，尿糖(-);其它检查：血常规、肝功、肾功、血脂未见异常。根据以上病史诊断为： 2 型糖尿病; 高血压

　　• 根据患者空腹和餐后同时升高，口服两种药物血糖仍不达标，有研究显示：较早启用胰岛素相比较晚用胰岛素患者的达标率高，尽早血糖达标，带来减少并发症的获益。尽早血糖达标，减轻经济负担， UKPDS 研究：降低 HbA1c 带来的益处。指南推荐尽早起始胰岛素治疗：多种口服药物联合治疗后，血糖不达标时，及早启动胰岛素治疗，结合本病历特点：口服药控制空腹及餐后血糖均未达标，患者 B 细胞功能较差，根据中国 2 型糖尿病患者的特点，需要同时补充基础胰岛素和餐时胰岛素对于该患者起始预混胰岛素治疗，帮助患者血糖达标。

　　• 治疗方案：人胰岛素 30R BID ，监测全天血糖情况

　　停用格列美脲和伏格列波糖，加用二甲双胍 500mg TID ，为减少胃肠道反应，嘱餐后服用

　　经治疗 3 个月后复查患者血糖情况：空腹血糖： 6.2 mmol/l 餐后血糖： 9.0 mmol/l 糖化血红蛋白： 6.3 mmol/l ，目前患者血糖控制良好，继续目前治疗方案，嘱患者继续饮食运动治疗，定期检测血糖，门诊随访。

　　预混胰岛素可以同时控制空腹血糖和餐后血糖，是适合中国 2 型糖尿病的理想选择。