糖尿病管理案例

案例提交单位：上海市外滩社区医院

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：

Ø  初诊日期：2018-11-20

Ø  患者年龄：61

Ø  病例类型： 2型糖尿病

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者十余年前体检时发现血糖升高，明确诊断为2型糖尿，当时予以二甲双胍控制血糖，后因血糖控制欠佳，并出现视物模糊、周身乏力，2年前改为胰岛素联合降糖，目前降糖方案为：人胰岛素30R 早22u-晚20u 餐前即刻皮下注射+二甲双胍850mgbid+阿卡波糖50mg tid联合降糖，患者血糖控制情况欠佳，时有波动，空腹血糖在10-12mmol/L，餐后血糖在15-18mmol/L。近半年来，患者自觉右侧肢体麻木感明显，且血糖控制情况欠佳，存在视物模糊、周身乏力，偶有胸闷，心悸阵作，无明显口干多饮、多食多汗、消瘦等表现。

3、合并其他疾病及治疗情况：

有高血压病史十余年，血压最高200/100mmHg。

父母均有糖尿病病史

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：9.6 mmol/l

Ø  餐后血糖值：12.3 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：9.8 %

5、其他实验室相关检查结果

　　血压：130/80mmHg，身高：178cm，体重：85kg，BMI： 26.83 kg/m2，腰围：99cm，臀围：106cm

　　四肢感觉正常，双足背动脉搏动减弱。TC：3.66mmol/L，TG：1.37mmol/L，HDL-C：1.08 mmol/L，LDL-C：1.96mmol/L ALT：19 IU/L，AST：24IU/L， BUN：8.3mmol/L，Cr：98μmol/L，UA：342μmol/L

　　心电图未见异常

　　颈动脉超声：两侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成;

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压

7、治疗方案

　　门冬胰岛素30 30u-10u-26u三餐前即刻皮下注射，二甲双胍0.85g tid，阿卡波糖 100mg tid 早、午、晚随餐嚼服

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-02-26

Ø  复诊空腹血糖值：6.2  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：9.0  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.3 %

2、其他实验室相关检查结果

3、疗效评估

安全有效降糖。

三、案例管理经验

患者十余年前体检时发现血糖升高，明确诊断为2型糖尿，当时予以二甲双胍控制血糖，后因血糖控制欠佳，并出现视物模糊、周身乏力，2年前改为胰岛素联合降糖，目前降糖方案为：人胰岛素30R 早22u-晚20u 餐前即刻皮下注射+二甲双胍850mgbid+阿卡波糖50mg tid联合降糖，患者血糖控制情况欠佳，时有波动，空腹血糖在10-12mmol/L，餐后血糖在15-18mmol/L。近半年来，患者自觉右侧肢体麻木感明显，且血糖控制情况欠佳，存在视物模糊、周身乏力，偶有胸闷，心悸阵作，无明显口干多饮、多食多汗、消瘦等表现。

有高血压病史十余年，血压最高200/100mmHg。

父母均有糖尿病病史

血压：130/80mmHg，身高：178cm，体重：85kg，BMI： 26.83 kg/m2，腰围：99cm，臀围：106cm

四肢感觉正常，双足背动脉搏动减弱。TC：3.66mmol/L，TG：1.37mmol/L，HDL-C：1.08 mmol/L，LDL-C：1.96mmol/L ALT：19 IU/L，AST：24IU/L， BUN：8.3mmol/L，Cr：98μmol/L，UA：342μmol/L

心电图未见异常

颈动脉超声：两侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成;

被诊断为：1. 2型糖尿病 2.高血压