糖尿病管理案例
案例提交单位：苏州市相城区太平卫生院
一、初诊信息
1、患者基本信息
Ø 患者性别： 男
Ø 初诊日期：2019-01-23
Ø 患者年龄：47
Ø 病例类型： 新诊断2型糖尿病患者，餐后水平较高
2、糖尿病相关病史及治疗史：
主诉：口干、多饮、多尿，伴体重下降2个月。
现病史：患者2个月前下出现口干、多饮、多尿，体重下降约5kg，2018年11月26日查空腹血糖19.2mmol/L，次日复查空腹血糖约18.7mmol/l，餐后2h血糖26.4mmol/l，当地医院予以“二甲双胍0.5 tid”降血糖治疗，一周后查空腹血糖约15.4mmol/l，今来我院门诊，查空腹血糖16.1mmol/l，尿糖+2，尿酮-，餐后2h血糖24.8mmol/l，HbA1c：10.6%，拟诊“2型糖尿病”收住院。
3、合并其他疾病及治疗情况：
有长期吸烟史，每日约30支;母亲有糖尿病史。否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史及其密切接触史，否认“高血压、心脏病、肾病”病史，否认重大手术外伤史，无中毒及输血史，预防接种史不详。
4、初诊情况
Ø 空腹血糖值：16.1 mmol/l
Ø 餐后血糖值：24.8 mmol/l
Ø 初诊HbA1c值：10.6 %
5、其他实验室相关检查结果
血常规：WBC 4.12 x109/L， RBC 4.5 x1012/L， HGB 121 g/L;血脂：TC 5.14 mmol/L，LDL-C 3.73 mmol/L，HDL-C 1.12 mmol/L，TG 1.13 mmol/L;肝肾功能：ALT：15u/L、AsT：15u/L、BUN 4.14mmol/L，Cr 76 μmol/L， UA 377 μmol/L，eGFR 105 ml/min/1.73m2
UACR ：4.42 mg/g;OGTT：空腹C肽2.75 ng/ml，胰岛素21.39 U/ml，葡萄糖 15.4mmol/l;正常餐后2小时 ：C肽16.19 ng/ml，胰岛素89.33 U/ml, 葡萄糖25.7 mmol/l;胰岛抗体：GAD、IAA、ICA均阴性;甲功：未见异常;肝胆脾胰脾肾超声：脂肪肝，胆胰脾肾未见异常;甲状腺超声：右侧甲状腺小结节(2mm*3mm);心电图：未见异常;眼底摄片：未见异常。
6、诊断
Ø 2型糖尿病
Ø 血脂代谢紊乱
Ø 脂肪肝
Ø 甲状腺结节
7、治疗方案
患者由门诊收入病房后予小剂量静脉胰岛素降糖，血糖平稳下降至<13.9mmol/L后改为胰岛素泵强化治疗。同时予以糖尿病教育及饮食、运动等生活方式干预;补液、改善循环、维持水电解质平衡、辛伐他汀20mg qn调脂;一周停胰岛素泵，改为门冬胰岛素30 早22u晚14u皮下注射联合二甲双胍 1.0 bid控制血糖。住院共11天，出院后定期门诊复诊随访。
二、复诊信息
1、患者基本信息
Ø 复诊日期：2019-02-16
Ø 复诊空腹血糖值：5.3 mmol/l
Ø 复诊餐后血糖值：8.4 mmol/l
Ø 复诊HbA1c值： %
2、其他实验室相关检查结果
尿常规：阴性;血脂：血脂：TC 3.19 mmol/L，LDL-C 2.13 mmol/L，HDL-C 1.78 mmol/L，TG 1.04 mmol/L。
3、疗效评估
1.患者初发2型糖尿病，予以胰岛素强化治疗后改门冬胰岛素30治疗，血糖控制达标。
2.血糖控制达标且予以辛伐他汀调脂治疗，复查血脂控制达标。
三、案例管理经验
病例概括： 患者2个月前下出现口干、多饮、多尿，体重下降，查空腹血糖19.2mmol/L，餐后2h血糖26.4mmol/l，当地医院予以“二甲双胍0.5 tid”降血糖治疗，效果一般，血糖下降不明显。来我院门诊，查空腹血糖16.1mmol/l，尿糖+2，尿酮-，餐后2h血糖24.8mmol/l，HbA1c：10.6%。
诊断依据： 患者表现为典型的糖尿病“三多一少”症状，多次查空腹静脉血糖>7.0 mmol/l，餐后2h血糖>11.1mmol/L，HbA1c：10.6%，诊断“糖尿病”明确。患者成年隐匿起病，无自发酮症，OGTT提示胰岛素抵抗，无明显胰岛功能衰竭，胰岛相关抗体均阴性，有糖尿病家族史，诊断2型糖尿病明确。治疗方案、用药依据： 患者空腹血糖大于13.9 mmol/l，糖化血红蛋白大于9%，按2017版中国糖尿病防治指南，启用胰岛素治疗。结合患者为初发糖尿病患者，故予以胰岛素泵强化治疗。住院期间患者胰岛素抵抗明显，胰岛素总量达40u/天，且餐后血糖偏高，故停胰岛素泵后改门冬胰岛素30联合二甲双胍控制血糖。患者存在血脂异常，按2017版中国糖尿病防治指南，予以他汀调脂治疗。
疗效评估手段及依据： 1.空腹和餐后2h血糖：患者出院2周后随访，其空腹和餐后2h血糖均控制达标;2.尿常规：血糖达标后复查尿常规未见异常;3.血脂：复查血脂指标均达标。4.糖化血红蛋白：三月后复诊时复查该指标。
小组诊疗分析总结及管理心得： 对于初发2型糖尿病患者，尤其是空腹血糖大于13.9 mmol/l，糖化血红蛋白大于9%，有起始胰岛素治疗适应症的患者，建议早期胰岛素泵强化治疗，有利于糖毒性解除和胰岛功能的部分恢复。胰岛素泵强化治疗1—2周，停泵后若患者血糖未达标或糖毒性未完全解除，建议继续胰岛素治疗1—3月。结合中国糖尿病患者的饮食特点，若餐后血糖偏高，预混胰岛素如门冬胰岛素30更有利于餐后血糖的达标。