糖尿病管理案例

案例提交单位：太平街道卫生服务中心

 

一、初诊信息

1、患者基本信息

Ø  患者性别：    女

Ø  初诊日期：2018-12-20

Ø  患者年龄：56

Ø  病例类型：2型糖尿病

2、糖尿病相关病史及治疗史：

　　患者11年前体检发现血糖升高，空腹血糖8.5 mmol/l诊断“糖尿病”，当地医院予“二甲双胍0.5bid”，“格列齐特80mg qd”口服，否认有多饮、多尿及明显体重减轻，平时饮食控制一般，1年前自觉口干明显，查空腹血糖14.6mmol/l，糖化血红蛋白10.0%，调整降糖方案为“格列齐特缓释片60mg/天”、“二甲双胍0.5 tid”，血糖监测少，1个月前体检空腹血糖12.2 mmol/l，否认有低血糖发生，否认有视物模糊及四肢麻木

3、合并其他疾病及治疗情况：

　　有“高血压”病史5年，平时服用“缬沙坦80mg qd”，血压控制平稳120/80mmHg

4、初诊情况

Ø  空腹血糖值：13.5 mmol/l

Ø  餐后血糖值：18.6 mmol/l

Ø  初诊HbA1c值：10.5 %

5、其他实验室相关检查结果

　　血常规：未见异常;尿常规:尿糖(+++)、蛋白(+-)、酮体(-);血生化:谷丙转氨酶12IU/L，谷草转氨酶8IU/L，血肌酐56 umol/l，尿酸456 mmol/l，胆固醇5.56 mmol/l，甘油三酯2.6 mmol/l，低密度脂蛋白3.65mmol/l，血钾3.7mmol/l;尿M/C:5.6mg/g;空腹胰岛素：15.61u/ml,C肽2.43ng/ml;眼底摄片：未见异常;ABI:左1.1，右1.0;感觉阈值：正常范围;血管彩超：颈动脉硬化，未见斑块形成;心电图：窦性心律，正常心电。

6、诊断

Ø  2型糖尿病

Ø  高血压

7、治疗方案

　　停格列齐特，予“门冬胰岛素30注射液 早12u、晚8u”皮下注射;二甲双胍0.5 tid;缬沙坦80mg qd;辛伐他汀20mg qn

二、复诊信息

1、患者基本信息

Ø  复诊日期：2019-03-02

Ø  复诊空腹血糖值：6.1  mmol/l

Ø  复诊餐后血糖值：7.9  mmol/l

Ø  复诊HbA1c值：6.5 %

2、其他实验室相关检查结果

　　血常规：未见异常;尿常规：均阴性;血生化：血生化:谷丙转氨酶9IU/L，谷草转氨酶8IU/L，血肌酐58 umol/l，尿酸322 mmol/l，胆固醇4.56 mmol/l，甘油三酯1.6 mmol/l，低密度脂蛋白2.15mmol/l，血钾3.7mmol/l

3、疗效评估

　　胰岛素治疗效果较单一使用口服降糖药效果显著

三、案例管理经验

　　中老年女性，多次空腹静脉血糖大于7.0 mmol/l，诊断“糖尿病”明确。患者结合体重(62kg)及身高(160cm)，估算BMI24.22，超重，母亲有糖尿病史，无酮症酸中毒倾向，诊断为“2型糖尿病”。当使用两个或两个以上药物超过3个月，血糖未达标(空腹血糖大于7 mmol/l，糖化血红蛋白大于7%)，或诊断时空腹血糖大于11.1 mmol/l，HbA1c大于9%，就可以起始胰岛素治疗。患者病史11年，平时服用口服药，血糖控制差，监测少，未及时调整降糖方案，就诊时该患者满足胰岛素使用指针，胰岛素根据体重估算20-24u，监测血糖：空腹，晚餐前及餐后2小时，睡前血糖，及时调整胰岛素计量，同时予生活方式干预，控制热量摄入，每日适当增加运动量，减轻胰岛素抵抗，无相关禁忌症，且超重，联合二甲双胍口服，协同胰岛素降血糖。患者每个月定期复诊，将所测血糖记录在血糖记录本，根据测得的血糖详细追问饮食及运动情况，调整饮食结构，加减胰岛素计量，减少低血糖发生。通过3个月的治疗，患者改变了早餐进食稀饭的习惯，改为面条或馒头，控制碳水化合物的摄入，每日三餐定时定量，下午3-4点左右少量进食含糖量低的水果，避免了餐前低血糖发生，血糖控制平稳，空腹血糖小于7 mmol/l，非空腹血糖小于10 mmol/l，HbA1c小于7%，体重减轻2kg，血压稳定，血脂基本达标：胆固醇<4.5 mmol/l，甘油三酯<1.5 mmol/l，低密度脂蛋白<2.6mmol/l，患者目前病情非常平稳，仍需每周监测3-4次血糖，警惕低血糖发生。